Αμυγδαλές και κρεατάκια
Οι αμυγδαλές και τα κρεατάκια δεν αφαιρούνται επειδή είναι απλά μεγάλα. Αφαιρούνται όταν εμποδίζουν την αναπνοή στον ύπνο, όταν επηρεάζουν την ακοή, ή όταν οι λοιμώξεις επαναλαμβάνονται τόσο ώστε να πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια. Το μέγεθος από μόνο του δεν είναι ένδειξη και αυτή είναι η πρώτη διευκρίνιση που δίνεται στο ραντεβού.
Αμυγδαλές ή κρεατάκια;
Είναι δύο διαφορετικά πράγματα, σε δύο διαφορετικά σημεία, και δίνουν διαφορετική εικόνα.
Οι αμυγδαλές βρίσκονται δεξιά και αριστερά στο βάθος του στόματος. Όταν φλεγμαίνουν, δίνουν επεισόδια με πυρετό και έντονο πονόλαιμο. Όταν είναι πολύ μεγάλες, στενεύουν τον δρόμο του αέρα στον φάρυγγα και δυσκολεύουν το φαγητό.
Τα κρεατάκια, δηλαδή οι αδενοειδείς εκβλαστήσεις, βρίσκονται πιο πίσω και πιο ψηλά, εκεί που η μύτη συναντά τον λαιμό. Δεν φαίνονται αν κοιτάξετε στο στόμα. Όταν μεγαλώσουν, φράζουν τη μύτη και κλείνουν το στόμιο της ευσταχιανής σάλπιγγας, οπότε δίνουν εικόνα στοματικής αναπνοής και προβλημάτων στο αυτί.
Συχνά συνυπάρχουν, γι' αυτό η διάκριση δεν γίνεται από τα συμπτώματα αλλά από την εξέταση.
Γιατί μεγαλώνουν στην παιδική ηλικία;
Και τα δύο είναι λεμφικός ιστός, τοποθετημένος ακριβώς εκεί από όπου περνά ο αέρας που εισπνέει το παιδί. Δουλειά τους είναι να έρχονται σε επαφή με μικρόβια και να εκπαιδεύουν το ανοσοποιητικό στα πρώτα χρόνια, οπότε το ότι μεγαλώνουν είναι φυσιολογικό και αναμενόμενο.
Ο ιστός είναι πιο ενεργός περίπου ανάμεσα στα 4 και στα 10 έτη. Στα κρεατάκια, μετά τα 6 η ανάπτυξη επιβραδύνεται ενώ ο χώρος πίσω από τη μύτη συνεχίζει να μεγαλώνει, οπότε η αναλογία βελτιώνεται από μόνη της. Στις αμυγδαλές συμβαίνει κάτι αντίστοιχο: κορυφώνονται στην προσχολική και πρώτη σχολική ηλικία και μικραίνουν σχετικά με τον φάρυγγα καθώς το παιδί μεγαλώνει. Και στα δύο, η ουσιαστική υποχώρηση ξεκινά μετά την εφηβεία.
Το ερώτημα επομένως δεν είναι ποτέ αν το παιδί έχει μεγάλες αμυγδαλές ή κρεατάκια αλλά το πόσο μεγάλο πρόβλημα δημιουργούν και αν μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά.
Πώς θα το καταλάβετε;
Στον ύπνο και στην αναπνοή. Το ροχαλητό από μόνο του δεν σημαίνει κάτι. Αυτό που μετράει είναι οι στιγμές που το παιδί σταματά να αναπνέει, η προσπάθεια που φαίνεται στο στήθος και στο λαιμό, ο ύπνος με το κεφάλι πίσω και το στόμα ανοιχτό, και οι συνεχείς αφυπνίσεις. Στα παιδιά η κακή νύχτα δεν φαίνεται ως νύστα την επόμενη μέρα, φαίνεται ως εκνευρισμός και δυσκολία συγκέντρωσης.
Στις λοιμώξεις. Επεισόδια με πυρετό, έντονο πονόλαιμο, πόνο στην κατάποση και πρησμένους αδένες στον λαιμό, με το παιδί να είναι μια χαρά ανάμεσά τους. Εδώ δεν μετράει πόσο δυσάρεστο ήταν το κάθε επεισόδιο, μετράει πόσα ήταν και αν τεκμηριώνονται.
Στην ακοή. Όταν τα κρεατάκια φράζουν την ευσταχιανή σάλπιγγα, μαζεύεται υγρό πίσω από το τύμπανο. Το παιδί δεν πονάει και δεν παραπονιέται, απλώς ακούει λιγότερο: ζητά να του επαναλάβετε, ανεβάζει την ένταση της τηλεόραση, δεν γυρίζει όταν το φωνάζετε ή αργεί ο λόγος του.
Στο φαγητό και στη φωνή. Τρώει αργά, αποφεύγει τα στερεά, πίνει νερό συνέχεια για να κατεβάσει τη μπουκιά. Η φωνή ακούγεται πνιχτή από τις μεγάλες αμυγδαλές, ή ένρινη σαν μονίμως κρυωμένη από τα κρεατάκια.
Στην αναπνοή του στόματος. Επίμονη κακοσμία, ξηρά χείλη και στόμα ανοιχτό και στη διάρκεια της ημέρας, όχι μόνο στον ύπνο.
Τι θα γίνει στο ραντεβού;
Ξεκινάμε από το ιστορικό, γιατί τα περισσότερα κρίνονται εκεί: πώς κοιμάται, πώς αναπνέει, πόσα επεισόδια έκανε και πότε, τι αγωγή πήρε.
Εξέταση των αμυγδαλών
Φαίνονται άμεσα με απλή εξέταση του στόματος, χωρίς τίποτα άλλο. Αυτό που εκτιμάται όμως δεν είναι το απόλυτο μέγεθος, είναι πόσο χώρο αφήνουν στον φάρυγγα. Μεγάλες αμυγδαλές σε παιδί που κοιμάται ήσυχα και τρώει κανονικά δεν χρειάζονται τίποτα.
Παράλληλα ελέγχεται η εικόνα της χρόνιας φλεγμονής, η ύπαρξη αμυγδαλόλιθων, που εξηγούν συχνά την επίμονη κακοσμία, και η συμμετρία. Μια αμυγδαλή σαφώς μεγαλύτερη από την άλλη, που δεν εξηγείται από πρόσφατη λοίμωξη, διερευνάται ξεχωριστά.
Όταν υπάρχει ενεργό επεισόδιο, ο έλεγχος για στρεπτόκοκκο έχει διπλή αξία: κατευθύνει τη θεραπεία και τεκμηριώνει το επεισόδιο, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία αν αργότερα συζητηθεί επέμβαση.
Έλεγχος του ρινοφάρυγγα
Τα κρεατάκια δεν φαίνονται έτσι. Ο έλεγχος ξεκινά από το κάτοπτρο ρινοφάρυγγα, που δίνει απάντηση σε δευτερόλεπτα χωρίς να μπει τίποτα στη μύτη του παιδιού. Όταν χρειάζεται ακριβέστερη εικόνα, ακολουθεί ενδοσκόπιο. Ακτινογραφία χρειάζεται μόνο σε πολύ μικρά παιδιά που δεν συνεργάζονται σε τίποτα άλλο.
Έλεγχος ακοής και τυμπανόγραμμα
Επειδή το ζητούμενο δεν είναι πόσο μεγάλα είναι αλλά τι εμποδίζουν, η ακοή ελέγχεται στην ίδια επίσκεψη. Το τυμπανόγραμμα δείχνει σε δευτερόλεπτα αν υπάρχει υγρό πίσω από το τύμπανο. Χωρίς αυτά, λείπει η μισή εικόνα.
Πότε χρειάζεται μελέτη ύπνου;
Δεν χρειάζεται στις περισσότερες περιπτώσεις. Μπαίνει στη συζήτηση όταν η εικόνα του ύπνου είναι έντονη αλλά δεν συμβαδίζει με τα ευρήματα της εξέτασης, ή σε παιδιά με ιδιαίτερες καταστάσεις όπου η απόφαση χρειάζεται αντικειμενική τεκμηρίωση.
Θεραπεία
Πότε αρκεί η παρακολούθηση;
Όταν ο ύπνος είναι ήσυχος χωρίς διακοπές στην αναπνοή, όταν δεν υπάρχει υγρό στο αυτί ούτε πτώση της ακοής, και όταν οι λοιμώξεις είναι λιγότερες από τα κριτήρια, η παρακολούθηση είναι τεκμηριωμένη επιλογή και όχι αδράνεια.
Στην πράξη σημαίνει ότι ορίζεται συγκεκριμένο διάστημα και ξαναβλέπουμε το παιδί, όχι ότι το αφήνουμε αόριστα. Αν στο μεσοδιάστημα εμφανιστούν άπνοιες ή πέσει η ακοή, η συζήτηση επανέρχεται νωρίτερα.
Πότε γίνεται επέμβαση στις αμυγδαλές (αμυγδαλεκτομή);
Όταν ο λόγος είναι οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, τα κριτήρια είναι αριθμητικά και αφορούν τεκμηριωμένα επεισόδια: 7/έτος, ή 5/έτος για 2 συνεχόμενα χρόνια, ή 3/έτος για 3 συνεχόμενα χρόνια. Τεκμηριωμένο σημαίνει καταγεγραμμένο με πυρετό, πρησμένους τραχηλικούς αδένες, πύον στις αμυγδαλές ή θετικό έλεγχο για στρεπτόκοκκο. Πολύ συχνά ο αριθμός που θυμάται η οικογένεια και ο αριθμός που τεκμηριώνεται διαφέρουν.
Ανεξάρτητα από τις λοιμώξεις, η επέμβαση εξετάζεται όταν οι μεγάλες αμυγδαλές συμβάλλουν στην απόφραξη της αναπνοής στον ύπνο, αυτή είναι αυτοτελής ένδειξη και δεν χρειάζεται να συνυπάρχουν συχνές αμυγδαλίτιδες.
Πότε αφαιρούνται τα κρεατάκια;
Η αδενοτομή μπαίνει στη συζήτηση όταν η μύτη είναι μονίμως φραγμένη και επηρεάζεται η αναπνοή στον ύπνο, όταν το υγρό στο αυτί επιμένει με τεκμηριωμένη πτώση της ακοής, ή όταν οι ωτίτιδες επιστρέφουν παρά τη θεραπεία.
Αν σας έχει ήδη προταθεί επέμβαση, για τις αμυγδαλές ή για τα κρεατάκια, αλλά θέλετε μια δεύτερη γνώμη αυτά είναι τα κριτήρια που εξετάζουμε εξαρχής και έτσι σας δίνουμε μια εικόνα αν είναι καλύτερο να παρακολουθήσετε το παιδί για ένα χρονικό διάστημα ή αν είναι απαραίτητο να γίνει η επέμβαση άμεσα.
Η επέμβαση
Η αμυγδαλεκτομή και η αδενοτομή είναι δύο ξεχωριστές επεμβάσεις, που συχνά προγραμματίζονται μαζί ώστε το παιδί να μπει μία φορά σε αναισθησία. Αυτό δεν είναι κανόνας και δεν ισχύει ότι όποιος βγάζει τα κρεατάκια πρέπει να βγάλει και τις αμυγδαλές.
Και οι δύο γίνονται με γενική αναισθησία, από το στόμα, χωρίς καμία εξωτερική τομή, στο ΙΑΣΩ Παίδων. Στις αμυγδαλές η επιλογή δεν είναι μόνο η πλήρης αφαίρεση: όταν το πρόβλημα είναι η απόφραξη και όχι οι λοιμώξεις, η μερική αφαίρεση αποτελεί επιλογή με ηπιότερη ανάρρωση και μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Η ανάρρωση μετά από σκέτη αδενοτομή είναι συνήθως σύντομη, ενώ μετά από πλήρη αφαίρεση των αμυγδαλών ο πονόλαιμος κρατά αρκετές ημέρες.
Συχνές ερωτήσεις
Δεν έχει τεκμηριωθεί ότι η αφαίρεση επηρεάζει ουσιαστικά το ανοσοποιητικό ή ότι κάνει το παιδί πιο ευάλωτο σε λοιμώξεις. Είναι δύο σταθμοί ενός δακτυλίου λεμφικού ιστού που περιβάλλει την είσοδο του λαιμού, και γύρω τους υπάρχουν δεκάδες άλλοι λεμφαδένες που κάνουν αντίστοιχη δουλειά.
Από μόνοι τους συνήθως όχι. Οι αμυγδαλόλιθοι είναι υπολείμματα που εγκλωβίζονται στις κρύπτες της αμυγδαλής και εξηγούν την κακοσμία, αλλά δεν αποτελούν αυτοτελή ένδειξη. Μπαίνουν στη συζήτηση όταν συνυπάρχουν με τα υπόλοιπα κριτήρια ή όταν επηρεάζουν σοβαρά την καθημερινότητα του παιδιού.
Συχνά ναι, καθώς ο χώρος γύρω τους μεγαλώνει με την ηλικία. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι κάθε περίπτωση μπορεί να περιμένει. Όταν επηρεάζεται ο ύπνος ή η ακοή, η εκτίμηση γίνεται τώρα.
Εξαρτάται από το τι προκαλεί το πρόβλημα. Υπάρχουν παιδιά που χρειάζονται μόνο αδενοτομή, άλλα μόνο επέμβαση στις αμυγδαλές, και άλλα και τα δύο. Όταν συνυπάρχουν ενδείξεις, γίνονται συνήθως στον ίδιο χρόνο.
Μπορεί να μείνει λίγος ιστός που ξαναμεγαλώνει, δεν είναι όμως ο κανόνας και σπάνια χρειάζεται δεύτερη επέμβαση. Αν επανεμφανιστούν τα συμπτώματα, η περίπτωση εξετάζεται από την αρχή.
Διαφέρει ανάλογα με το τι έγινε. Μετά από σκέτη αδενοτομή τα παιδιά συνέρχονται γρήγορα. Μετά από πλήρη αφαίρεση των αμυγδαλών ο πονόλαιμος κρατά αρκετές ημέρες και συχνά επιδεινώνεται γύρω στην 3η με 5η ημέρα πριν αρχίσει να υποχωρεί. Οι οδηγίες δίνονται γραπτά στο εξιτήριο.
Πότε δεν περιμένουμε;
Αμέσως
Παύσεις στην αναπνοή στον ύπνο
Όταν βλέπετε το παιδί να σταματά να αναπνέει και μετά να παίρνει βαθιά ανάσα, η εκτίμηση γίνεται άμεσα
Αμέσως
Μονόπλευρος έντονος πόνος με δυσκολία να ανοίξει το στόμα
Πονόλαιμος που εντοπίζεται στη μία πλευρά, με πνιχτή φωνή, σάλια που δεν καταπίνονται και δυσκολία να ανοίξει το στόμα, χρειάζεται άμεση εκτίμηση και όχι αναμονή.
Σύντομα
Πτώση της ακοής ή καθυστέρηση στον λόγο
Δεν περιμένουμε να υποχωρήσουν τα κρεατάκια με την ηλικία, γιατί το κόστος της αναμονής το πληρώνει ο λόγος.
Ιατρική επιμέλεια: Δρ. Ιωάννης Κοτρότσος, Χειρουργός ΩΡΛ, Φωνίατρος και Παιδοακοολόγος.
Πηγές: Mitchell RB et al., Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update), AAO-HNSF, 2019 · Rosenfeld RM et al., Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update), AAO-HNSF, 2016.
Οι πληροφορίες της σελίδας έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστούν την ιατρική εξέταση. Για διάγνωση και θεραπεία απευθυνθείτε σε ιατρό.
