Υπνική άπνοια και ροχαλητό
Το ροχαλητό είναι ήχος, η άπνοια είναι διακοπή και δεν συνεπάγεται το ένα το άλλο, ούτε ξεχωρίζουν από την ένταση του θορύβου. Η διάγνωση δεν γίνεται από ερωτηματολόγιο, από εφαρμογή ή από περιγραφή, τίθεται από μελέτη ύπνου. Ο ρόλος της ΩΡΛ εξέτασης είναι άλλος και εξίσου κρίσιμος: να δείξει πού ακριβώς στενεύει ο αεραγωγός.
Πότε το ροχαλητό παύει να είναι μόνο θόρυβος;
Αυτά είναι τα στοιχεία που αλλάζουν την εικόνα:
- Παύσεις στην αναπνοή που τις έχει παρατηρήσει ο/η σύντροφός σας
- Ξύπνημα με αίσθημα πνιγμονής ή με απότομη βαθιά ανάσα
- Πρωινός πονοκέφαλος, ξηροστομία, αίσθηση ότι ο ύπνος δεν ξεκουράζει
- Υπνηλία μέσα στην ημέρα, ιδιαίτερα στην οδήγηση ή σε στατική εργασία
- Ούρηση 2 ή περισσότερες φορές τη νύχτα, χωρίς άλλη εξήγηση
- Αρτηριακή πίεση που δεν ρυθμίζεται εύκολα
Τα 2 τελευταία είναι αυτά που παραβλέπονται περισσότερο, επειδή κανείς δεν τα συνδέει με τον ύπνο.
Γιατί το ροχαλητό έχει σημασία πέρα από τον ύπνο;
Η αποφρακτική άπνοια δεν είναι απλώς κακή νύχτα. Οι επαναλαμβανόμενες πτώσεις του οξυγόνου και οι μικροαφυπνίσεις κρατούν τον οργανισμό σε διαρκή εγρήγορση και η κατάσταση αυτή συνδέεται με δυσκολότερα ρυθμιζόμενη υπέρταση, με διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και με χειρότερο μεταβολικό έλεγχο.
Υπάρχει και ένα πιο άμεσο σκέλος. Η υπνηλία στην οδήγηση είναι μετρήσιμος κίνδυνος, ενώ η αδιάγνωστη άπνοια αυξάνει τις επιπλοκές της γενικής αναισθησίας. Αν πρόκειται να χειρουργηθείτε για οτιδήποτε, η πληροφορία αυτή αξίζει να είναι γνωστή από πριν.
Τι θα γίνει στο ραντεβού;
Ξεκινάμε από το ιστορικό και από αυτά που βλέπει ο άλλος: τι ακούγεται τη νύχτα, αν υπάρχουν παύσεις, πώς είναι η ημέρα σας, τι φάρμακα παίρνετε, πόσο αλκοόλ πίνετε το βράδυ και αν το βάρος έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια.
Πού στενεύει ο αεραγωγός;
Είναι το ερώτημα που απαντά η ΩΡΛ εξέταση και δεν το απαντά καμία μελέτη ύπνου. Ελέγχονται η μύτη για διάφραγμα, κόγχες και ρινική βαλβίδα, η μαλθακή υπερώα και η σταφυλή, το μέγεθος των αμυγδαλών, η βάση της γλώσσας, καθώς και η θέση της κάτω γνάθου. Καταγράφονται επίσης ο δείκτης μάζας σώματος και η περίμετρος του λαιμού.
Στους περισσότερους ενήλικες η στένωση δεν είναι σε ένα σημείο, είναι σε δύο ή τρία, αυτό εξηγεί γιατί μια μεμονωμένη επέμβαση σπάνια λύνει μόνη της το πρόβλημα.
Πότε χρειάζεται μελέτη ύπνου;
Πάντα, όταν υπάρχει υποψία άπνοιας. Οι διεθνείς οδηγίες είναι κατηγορηματικές σε ένα σημείο: τα ερωτηματολόγια και οι κλίμακες δεν χρησιμοποιούνται ως διαγνωστικά εργαλεία, χρησιμεύουν μόνο για να εκτιμηθεί η πιθανότητα.
Υπάρχουν 2 τρόποι μελέτης ύπνου:
Η κατ' οίκον μελέτη με εγκεκριμένη συσκευή αρκεί σε ασθενείς χωρίς άλλα σοβαρά προβλήματα, με εικόνα που υποδηλώνει μέτρια ή σοβαρή άπνοια.
Η πλήρης μελέτη στο εργαστήριο απαιτείται όταν συνυπάρχει σημαντική καρδιοαναπνευστική νόσος, νευρομυϊκή πάθηση, υποαερισμός, χρόνια λήψη οπιοειδών, ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού ή σοβαρή αϋπνία.
Υπάρχει και ένα σημείο που συχνά χάνεται: όταν η κατ' οίκον μελέτη βγει αρνητική, ασαφής ή τεχνικά ανεπαρκής, δεν αποκλείει την άπνοια, τότε πιθανόν να ακολουθήσει και μια πλήρης μελέτη.
Ενδοσκόπηση ύπνου υπό καταστολή
Όταν συζητείται χειρουργική λύση, η εξέταση σε κατάσταση ύπνου δείχνει τι πραγματικά συμβαίνει: ποιο σημείο συμπίπτει πρώτο και με ποιο τρόπο. Εκεί είναι η διαφορά ανάμεσα στο να υποθέτουμε το σημείο της απόφραξης και στο να το βλέπουμε.
Θεραπεία
CPAP
Παραμένει η αγωγή πρώτης γραμμής στη μέτρια και σοβαρή άπνοια, γιατί κρατάει τον αεραγωγό ανοιχτό με αέρα υπό πίεση και δουλεύει ανεξάρτητα από το πού βρίσκεται η στένωση. Το πραγματικό πρόβλημα δεν είναι η αποτελεσματικότητά του αλλά η συμμόρφωση μιας και ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών εγκαταλείπει μέσα στον πρώτο χρόνο.
Ο ρόλος της μύτης
Εδώ χρειάζεται διευκρίνιση, γιατί συχνά δημιουργείται λάθος προσδοκία.
Η επέμβαση στη μύτη, από μόνη της, δεν έχει δείξει ότι μειώνει αξιόπιστα τον δείκτη απνοιών. Αυτό που έχει δείξει σταθερά είναι δύο άλλα πράγματα: μειώνει την πίεση που χρειάζεται το CPAP και βελτιώνει θεαματικά την ανοχή του, μετατρέποντας σε χρήστες ασθενείς που δεν το άντεχαν καθόλου.
Άρα η μύτη αντιμετωπίζεται, όχι ως θεραπεία της άπνοιας αλλά ως προϋπόθεση για να δουλέψει η θεραπεία της. Όταν αυτό είναι ξεκάθαρο από την αρχή, κανείς δεν απογοητεύεται στο τέλος.
Ενδοστοματικές συσκευές
Οι συσκευές προώθησης της κάτω γνάθου αποτελούν τεκμηριωμένη επιλογή στην ήπια και μέτρια άπνοια, καθώς και σε όσους δεν ανέχονται το CPAP. Κατασκευάζονται εξατομικευμένα και η αποτελεσματικότητά τους επιβεβαιώνεται με επαναληπτική μελέτη, γιατί η υποκειμενική βελτίωση δεν αρκεί ως απόδειξη.
Χειρουργικές επιλογές
Σε επιλεγμένη ανατομία, η επέμβαση στην υπερώα και στις αμυγδαλές βελτιώνει την εικόνα. Σε ασθενείς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά υπάρχει πλέον και η διέγερση του υπογλώσσιου νεύρου. Η ένδειξη τίθεται εξατομικευμένα, μετά από πλήρη χαρτογράφηση του αεραγωγού και ποτέ με βάση μόνο το ροχαλητό.
Βάρος, στάση και συνήθειες
Η απώλεια βάρους έχει από τις μεγαλύτερες επιδράσεις στη βαρύτητα και λειτουργεί παράλληλα με κάθε άλλη αγωγή. Σε κάποιο ποσοστό ασθενών η άπνοια είναι θεσιολογική, δηλαδή εμφανίζεται κυρίως ύπτια, οπότε η πλάγια θέση βοηθά. Το αλκοόλ και τα ηρεμιστικά το βράδυ χαλαρώνουν τους μύες του φάρυγγα και επιδεινώνουν σταθερά την εικόνα.
Συχνές ερωτήσεις
Αν δεν υπάρχουν παύσεις, ημερήσια υπνηλία ή άλλα ευρήματα, πιθανότατα πρόκειται για απλό ροχαλητό. Η ένταση όμως δεν είναι κριτήριο, ούτε προς τη μία ούτε προς την άλλη κατεύθυνση, γι' αυτό η εκτίμηση γίνεται με βάση τη συνολική εικόνα.
Οι συσκευές αυτές δίνουν ένδειξη και τίποτα παραπάνω. Μπορούν να λειτουργήσουν ως αφορμή για έλεγχο, δεν αντικαθιστούν όμως τη μελέτη ύπνου, ούτε ένα αρνητικό τους αποτέλεσμα αποκλείει την άπνοια.
Όσο υπάρχει η άπνοια, ναι, γιατί αντιμετωπίζει το πρόβλημα χωρίς να το καταργεί. Σημαντική απώλεια βάρους ή επιτυχής επέμβαση μπορεί να αλλάξουν τα δεδομένα, αυτό όμως επιβεβαιώνεται με νέα μελέτη και όχι με την αίσθηση ότι κοιμάστε καλύτερα.
Επειδή η μύτη ήταν το ένα σημείο στένωσης και όχι απαραίτητα το καθοριστικό. Ο ήχος παράγεται κυρίως στη μαλθακή υπερώα, οπότε η βελτίωση της ρινικής αναπνοής δεν τον σταματά από μόνη της.
Αρκετά, και σε ορισμένους ασθενείς καθοριστικά. Το λίπος γύρω από τον φάρυγγα και στην κοιλιά επηρεάζει άμεσα τη βαρύτητα, γι' αυτό η απώλεια βάρους περιλαμβάνεται στο σχέδιο ακόμη και όταν ξεκινά ταυτόχρονα άλλη αγωγή.
Αν η μελέτη δείξει ότι η άπνοια είναι θεσιολογική, η πλάγια θέση έχει πραγματικό ρόλο. Χωρίς μελέτη δεν το ξέρουμε, οπότε η αλλαγή στάσης μειώνει τον θόρυβο χωρίς να μας λέει τι γίνεται με την αναπνοή.
Πότε δεν περιμένουμε;
Αμέσως
Υπνηλία στο τιμόνι
Αν έχετε νυστάξει ή αποκοιμηθεί ενώ οδηγούσατε, η εκτίμηση δεν αναβάλλεται. Μέχρι να γίνει, η οδήγηση περιορίζεται.
Σύντομα
Ξυπνήματα με πνιγμονή μαζί με πόνο στο στήθος ή αίσθημα παλμών
Ο συνδυασμός νυχτερινών επεισοδίων με καρδιολογικά συμπτώματα χρειάζεται εκτίμηση και από τις 2 πλευρές, χωρίς αναμονή.
Σύντομα
Προγραμματισμένο χειρουργείο με γενική αναισθησία
Όταν υπάρχει υποψία άπνοιας και πρόκειται να χειρουργηθείτε, ενημερώστε τον αναισθησιολόγο πριν, γιατί αλλάζει ο σχεδιασμός της αναισθησίας και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης.
Ιατρική επιμέλεια: Δρ. Ιωάννης Κοτρότσος, Χειρουργός ΩΡΛ, Φωνίατρος και Παιδοακοολόγος.
Πηγές: Kapur VK et al., Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea, AASM, 2017. Patil SP et al., Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure, AASM, 2019.
Οι πληροφορίες της σελίδας έχουν ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστούν την ιατρική εξέταση. Για διάγνωση και θεραπεία απευθυνθείτε σε ιατρό.
